U svijetu medicine, jedna od najozbiljnijih i najtiših prijetnji javnom zdravlju je antimikrobna rezistencija (AMR).
Antimikrobna rezistencija je sposobnost mikroorganizama da razviju otpornost na antimikrobne lijekove koji se koriste u liječenju infekcija. Jedan od glavnih razloga tome je sve veća i nekontrolirana uporaba antibiotika, čime bakterije razvijaju otpornost, tj. zaobilaze načine djelovanja lijekova. Nepotrebno uzimanje antibiotika kod nedokazanih bakterijskih infekcija, npr. kod prehlade i gripe, nekritična uporaba u veterinarskoj medicini, ali i u namirnicama, doprinose sve većoj antimikrobnoj rezistenciji.
O ovoj temi razgovarali smo s prof. dr. Svjetlanom Grgić, predstojnicom Klinike za infektivne bolesti SKB Mostar, koja objašnjava što antimikrobna rezistencija znači za pacijente danas, gdje griješimo i što još možemo učiniti kako bismo sačuvali učinkovitost postojećih antimikrobnih lijekova.
- Zbog česte ili neadekvatne uporabe antibiotika može doći do razvoja rezistentnih sojeva bakterija. Antibiotik zaista može eliminirati gotovo sve bakterije koje uzrokuju bolest kod pacijenta, ali ipak neke od njih postaju genetski modificirane, manje osjetljive na učinke lijekova i kao takve preživljavaju taj antibiotik. One se dalje nastavljaju razmnožavati i prenositi svoju otpornost na druge bakterije kroz brojne procese i na taj način antibiotici više ne uspijevaju zaustaviti rast istih i nastaje antibiotska rezistencija. Stoga je jako važno antibiotike uzimati isključivo uz savjet i recept liječnika, ne prekidati terapiju prije vremena, pa čak i ako se pacijent osjeća bolje. Ne treba koristiti nikako antibiotike za vrijeme virusnih infekcija, jer u tim slučajevima oni nikako ne pomažu, ali pogoduju razvoju antibiotske rezistencije – ističe dr. Grgić.
Koji su, po Vašem mišljenju, razlozi velike potrošnje antibiotika?
Veliku potrošnju uzrokuje nekoliko faktora, a ključni razlog je, prije svega, da se antibiotici nerijetko koriste tamo gdje ne trebaju, odnosno kada nemamo bakterijske infekcije. Nažalost, liječnici nekada propisuju antibiotike iz predostrožnosti ili zbog pritisaka pacijenata koji žele brzo liječenje, i onda nas to dovodi do prekomjerne uporabe. Također, imamo situacije kada pacijenti samostalno uzimaju, bez dogovora s liječnicima, i onda svakako zlorabe antibiotik, jer nikada ne znaju koji je antibiotik za koju infekciju potreban. Imamo situacije da se antibiotici danas koriste u stočarstvu i poljoprivredi, ne samo za liječenje bolesti nego i za preventivu i poboljšanje rasta životinja, što svakako povećava ukupnu potrošnju antibiotika i doprinosi ovom problemu otpornosti bakterija. Ne manje bitna je i nedovoljna edukacija, kako zdravstvenih djelatnika, tako i pučanstva, jer zaista je važno informirati pučanstvo o opasnosti primjene antibiotika, jer svaki lijek nekada nije samo lijek nego i otrov. I ono što je najvažnije, nekada se antibiotici daju u situacijama kada zapravo djeluju na bakterije za koje nisu dovoljno osjetljivi, dakle, ne daje se ciljana terapija, a to doprinosi porastu i potrošnje i otpornosti bakterija.
U kojoj je mjeri otpornost na antibiotike postala globalni zdravstveni problem?
Ovaj problem je definitivno globalan i na svu sreću predmet promatranja Svjetske zdravstvene organizacije. Zašto je to tako i što ga čini opasnim? Prije svega upravo ovaj povećan broj otpornih infekcija, jer danas, nažalost, upravo te bakterije koje su otporne na antibiotike široko su rasprostranjene, što znači da nekada bolesti koje su bile lako tretirane npr. obične upale pluća, tuberkuloza, pa i urinarne infekcije i druge bolesti, danas više nisu tako jednostavne, jer imamo brojne bakterije koje uzrokuju infekcije, a postale su rezistentne na antibiotike. Stoga, nažalost, danas takve bolesti postaju smrtonosne i u narodu se uvijek čudimo „kako samo obična upala pluća“. To nije samo obična upala pluća, jer je uzrokuje posebna bakterija za koju možda više nemamo adekvatan antibiotik. S druge strane, upravo infekcije otpornim bakterijama izazivaju veliki morbiditet – učestalo obolijevanje – nažalost nerijetko i loš ishod, odnosno postale su smrtonosne, osobito u bolnicama gdje imamo pacijente koji su imunokompromitirani zbog brojnih drugih komorbiditeta.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) do 2050. godine predviđa da će u svijetu godišnje biti zabilježeno više od 10 milijuna smrtnih slučajeva, upravo zbog rezistencije na antibiotike. To znači da, ako se ništa ne poduzme, prijeti nam globalna pandemija antimikrobne rezistencije. S druge strane, veliki problem je što AMR nije samo socijalni, nego i ekonomski problem. Za jednu bolnicu, odnosno zdravstveni sustav, liječenje rezistentnih bakterija skupim antibioticima predstavlja ogromne ekonomske troškove. Moram naglasiti da je ovo ozbiljan problem za sve nas jer antimikrobna rezistencija nema granice i danas je uglavnom problem svih zemalja, kako bogatih, tako i siromašnih. Ali ipak možemo reći da je to veći problem u siromašnim zemljama, ne samo zbog nedostataka antibiotika nego i loših sanitarnih uvjeta, loše zdravstvene zaštite, i na kraju zlouporabe, ne samo u humanoj, već i veterinarskoj medicini.
Ne manje bitan problem je i onaj da danas mi zapravo nemamo veliki broj antibiotika koji su u razvoju zato što farmaceutskim tvrtkama više nije toliko izazov napraviti novi antibiotik jer je to jedan dugotrajni proces koji zahtijeva najmanje 10 do 15 godina da bi jedan antibiotik nastao. U međuvremenu, ove bakterije toliko se brzo genetski promijene da u konačnici, kada bi antibiotik bio gotov, možda više ne bi bio učinkovit za takvu bakteriju. Stoga se farmaceutskoj industriji više ne isplati ulagati u razvoj takvih antibiotika. S druge strane, imamo svjesnost o ovom velikom globalnom problemu, pa brojne međunarodne organizacije poput SZO, UN-a i druge nacionalne zdravstvene institucije, rade brojne programe o svjesnosti o antimikrobnoj rezistenciji što uključuje, prije svega, edukacije i stalno buđenje svijesti o nepotrebnoj uporabi antibiotika. Oni, također, rade na stalnom nadzoru i praćenju globalnog sustava koji vodi računa o otpornosti na antibiotike, kako bi se osigurala brza reakcija u slučaju novih prijetnji.
Koji su trenutačno najopasniji sojevi rezistentnih bakterija?
Neki od najopasnijih i najpoznatijih uključuju meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA), dakle bakterija koja uzrokuje brojne infekcije, od manjih kožnih do ozbiljnih infekcija kao što su upale pluća, infekcije srca, endokarditisi, septikemije. Nažalost, ti otporni sojevi otežavaju liječenje, a izazivaju veliku smrtnost. Druga po redu učestalosti je vankomicin-rezistentni enterokok, bakterija koja inače živi u crijevima i ženskom reproduktivnom traktu i kao takva ne uzrokuje posebne bolesti, ali ako dođe do rezistencije na nekom drugom organskom sustavu, ona pravi ozbiljan problem i samim tim što je rezistentni enterokok, imamo onemogućen način liječenja i ostaje nam vrlo mali izbor antibiotika da bismo istu bakteriju sanirali. Zatim, danas velika pošast u bolnicama diljem svijeta, pa i u našoj regiji, jeste ozbiljan problem enterobakteriacea, kao skupina bakterija koje su rezistentne na karbapeneme, tj. posebnu skupinu antibiotika koji se koriste kao posljednja linija u obrani protiv multirezistentnih bakterija. Nažalost, ove gram-negativne bakterije uzrokuju ozbiljne infekcije uključujući upale pluća, urogenitalne infekcije i sepsu. Ako nemamo adekvatan antibiotik na ovaj spektar sojeva, u ozbiljnom smo problemu. Danas, isto tako moram naglasiti veliku potrebu svjesnosti o tuberkulozi pa nažalost imamo Mycobacterium tuberculosis koji je rezistentan na odgovarajuće antituberkulotike, što uveliko otežava liječenje takve jedne ozbiljne bolesti koja svakako povećava smrtnost. Također, imamo i brojne druge bakterije, istakla bih Pseudomonas aeruginosa – poseban soj u bolničkim uvjetima koji otežava liječenje, osobito kod bolesnika koji se nalaze u intenzivnoj njezi i s pridruženim kroničnim bolestima. I ne manje bitno da spomenem, bolesti modernog doba, gonoreja i sifilis, znači spolno prenosive bolesti koje zbog zlouporabe antibiotika postaju neizlječive, a samim tim i vrlo zarazne. Dakle, otporne bakterije su najčešće prisutne i veliki problem predstavljaju u bolnicama i svim zdravstvenim ustanovama. Stoga su ključne mjere kontrole i prevencije ovih infekcija, kao što su stroge mjere higijene, izolacija bolesnika i nabava odgovarajućih antibiotika. Jako je važno poznavanje i praćenje ovih sojeva, kako bismo imali validno oružje protiv ovih bakterija i bolju učinkovitost liječenje bolesnika.
Kako se liječe pacijenti inficirani bakterijama otpornim na antibiotike?
Vrlo je važno poduzeti odgovarajuće specifične korake kako bi se postigao adekvatan tretman i spriječilo daljnje širenje. Prije svega potrebno je odrediti valjanu dijagnostiku i identificirati tu bakteriju, što znači hitno poduzeti sve mikrobiološke pretrage kako bi se identificirao patogen i utvrdila njegova otpornost. Kada imamo taj mikrobiološki uzorak koji jasno definira senzitivnost ili rezistenciju na neke antibiotike, onda znamo koji antibiotik dati i imamo mogućnost liječenja infekcije. Danas na tržištu imamo brojne brze dijagnostičke testove koji nam osiguravaju brzu dijagnostiku. S druge strane, moramo imati odgovarajuće skupine antibiotika koji se nazivaju rezervna linija da bismo ih koristili isključivo u situacijama kada imamo bakterije otporne na antibiotike. Ponekad posežemo i za tretmanom kombiniranja ovih antibiotika kako bismo, prije svega, učinkovito djelovali i što brže eliminirali rezistentnu bakteriju, a s druge strane kada kombiniramo dva antibiotika, onda nekako „varamo“ jedan drugog i na taj način im ne dajemo mogućnost da postanu rezistentni na bakterije. Zatim, obvezno je u ovakvim situacijama konzultirati specijalistu infektologa ili specijalistu kliničke mikrobiologije, te ciljano davati odgovarajući antibiotik prema informacijama o mikrobiološkoj mapi i rezultatima mikrobiološkog testiranja. U kontroli i prevenciji bolničkih infekcija uzrokovanih ovakvim bakterijama otpornim na antibiotik potrebno je provoditi mjere, poput izolacije bolesnika, korištenja obvezne zaštitne opreme djelatnika, te procese sterilizacije i dezinfekcije. Potrebno je, također, posebno podizati svijest o postojanju AMR-a na određenim odjelima, odnosno svakodnevno educirati zdravstveno osoblje o važnosti prevencije, kao i pacijente o mogućnostima liječenja ovakvih infekcija.
Kako bismo cjelokupni proces skrbi bolesnika zaokružili u ovom procesu zaštite, potrebno je na kraju izvijestiti nadležne organe, a povjerenstva za bolničke infekcije da nadziru, kontroliraju i planiraju strategije o prevenciji ovakvih situacija.
Kako biste ocijenili situaciju u BiH kada je pitanju otpornost na antibiotike?
Otpornost na antibiotike zaista predstavlja globalan izazov, kako u cijelom svijetu, tako i kod nas. Nažalost, specifični podatci u BiH nisu uvijek lako dostupni, te o prekomjernoj uporabi antibiotika sigurno možemo govoriti i u našoj državi zato što još uvijek imamo dostupno uzimanje antibiotika bez recepta, te korištenje antibiotika i za liječenje virusnih infekcija i to propisanih od strane profesionalaca. Prekomjerna uporaba antibiotika se širi, kako na primarnoj zdravstvenoj zaštiti, tako i među drugim liječnicima i to je jedan ozbiljan problem.
S druge strane, opća svijest o opasnostima povezanim s nepravilnom uporabom antibiotika u BiH nije na zadovoljavajućoj razini, iako svakodnevno imamo inicijative o podizanju svijesti. Nije dovoljno da samo zdravstveni radnici vode računa, nego i šira društvena javnost, tako da se ovakvi programi moraju implementirati i u školama i drugim javnim ustanovama kako bismo probudili svijest.
S druge strane, ne postoji sustavno praćenje podataka na razini države kako bismo, na neki način, prevenirali daljnje probleme, iako nadležne institucije surađuju s međunarodnim organizacijama.
Ključni izazovi u borbi protiv AMR-a u BiH uključuju prekomjernu nepravilnu uporabu antibiotika, odnosno nedostatak sustava za praćenje otpornosti, te potrebe za boljim obrazovanjem i obukom zdravstvenih djelatnika i opće populacije. Put pred nama je dugotrajan i isrcpljujući, te zahtijeva dugoročnu i koordiniranu akciju na svim razinama društva – zaljučuje dr. Grgić.