Strateške osnove za usvajanje i implementaciju Projekta jačanja zdravstvenog sektora
STRATEŠKI KONTEST I OPRAVDANOST
Uvod
Od kraja rata, Bosna i Hercegovina (BiH) je ostvarila značajan napredak u postkonfliktnoj rekonstrukciji, socijalnoj integraciji i izgradnji države. U trenutku pripreme dizajna projekta, tj. devet godina poslije rata, zemlja se kreće u pravcu članstva u Evropskoj uniji (EU). Ekonomski rast je u prethodnoj deceniji bio snažan, dok je stabilnost cijena očuvanja uz stope inflacije ispod jednog procenta u prethodne dvije godine, na osnovu aranžmana valutnog odbora. Rekonstrukcija fizičke infrastrukture kao što su ceste, mostovi, energetska i komunikaciona mreža, bolnice i druge zdravstvene ustanove, te škole je u velikoj mjeri završena. U toku posljednjih godina je došlo do značajne interne harmonizacije između relativno autonomnih pod-državnih entiteta, uz jačanje koordinacionih funkcija centralnih organa države BiH. BiH je postala članica Vijeća Evrope, radi na punom članstvu u WTO i krenula je putem u pravcu pridruživanja Evropskoj uniji (EU).
Ključna pitanja i problemi zdravstvenog sektora
Opterećenost BiH bolestima je velika. U epidemiološkom profilu BiH u velikoj mjeri dominiraju nezarazne bolesti, pri čemu se 50 procenata smrti pripisuje kardiovaskularnim poremećajima i oko 20 procenata malignim oboljenjima. Stopa ishemične bolesti srca u BiH (160 na 100 000) je najveća u regiji Jugoistočne Evrope. Nivoi saobraćajnih nesreća, povreda (uključujući povrede od nagaznih mina) i samoubistava su veliki i u porastu su. Uz stanovništvo koje brzo stari, sve više problema s mentalnim zdravljem i sve većim nivoima potrošnje duhana i alkohola, povećanjem zagađenja i saobraćajnih nesreća, opterećenost bolestima će se povećavati. Iako je potrebno poduzimanje aktivnosti za bolju kontrolu zaraznih bolesti (naročito HIV/AIDS-a, seksualno prenosivih bolesti i tuberkuloze), glavni javno-zdravstveni izazov u BiH je kontrola osnovnih nezaraznih bolesti, tzv. ´´epidemijskih nezaraznih bolesti´´. Sadašnja organizacija i financiranje zdravstvenog sektora zahtijevaju značajna usklađivanja da bi se osigurala sposobnost sistema da se suoči s predstojećim demografskim i epidemiološkim promjenama, kao i rastućim očekivanjima stanovništva.
Tokom prethodnih nekoliko godina, oba entiteta su pokrenula reforme širokog obima u zdravstvenom sektoru u cilju povećanja efikasnosti sektora, jačanja financijske održivosti i poboljšanja kvaliteta zdravstvene zaštite. Ipak, ostaju slabosti u oblasti efikasnosti, jednakosti i kvaliteta zdravstvenih usluga, koje zahtijevaju dublje reforme. Osnovna pitanja u sektoru su: (i) financijska održivost, (ii) neefikasan organizacioni model i pružanje usluga; (iii) ograničen institucionalni kapacitet i institucionalna fragmentacija; i (iv) nejednak pristup zdravstvenoj zaštiti.
Financijska održivost
Kao i druge zemlje Jugoistočne Evrope, BiH ima model socijalnog osiguranja gdje zaposlenici i poslodavci uplaćuju doprinose u fondove s javnim upravljanjem iz kojih se financira većina zdravstvenih usluga, te se stoga financiranje zdravstva u velikoj mjeri oslanja na oporezivanje plata i kapacitet poreskih organa da izvrše naplatu. U oba entiteta osnovni izvor financiranja zdravstvene zaštite su zavodi zdravstvenog osiguranja, čija većina prihoda (75-80%) potiče od poreza na platu. Sadašnja stopa doprinosa za formalno zaposlene je jedna od najvećih u ECA regiji, 18 procenata od bruto plate u Federaciji Bosne i Hercegovine i 15 procenata od neto plate u Republici Srpskoj. Pridržavanje zakona je relativno nisko, što dovodi do situacije da većina doprinosa za zdravstveno osiguranje potiče iz javnog sektora. U sistemu postoji prilično netransparentan tok sredstava između različitih vanbudžetskih fondova koji bi trebali uplaćivati doprinose u ime svojih korisnika (penzionera, prijavljenih nezaposlenih) i ograničenih vladinih doprinosa u ime nekih korisnika koji su oslobođeni plaćanja doprinosa. Sve to stvara nejednakosti, predstavlja ograničavajući faktor za konkurentnost preduzeća iz formalnog sektora, podstiče proliferaciju neformalnog sektora i potkopava održivost sistema socijalnog osiguranja. Sveukupno, opterećenost ekonomije zdravstvenim sektorom je značajna i s makro-ekonomskog aspekta, ograničavanje rasta zdravstvenih rashoda je od bitnog značaja. Širenje baze doprinosa, poboljšanje naplate i provođenja poreza, te smanjenje stope doprinosa su bitni koraci za poboljšanje financijske održivosti sistema. Ove su mjere, međutim, većinom izvan kontrole zavoda zdravstvenog osiguranja.
U oba su entiteta prihodi zavodi zdravstvenog osiguranja značajno nedovoljni za pokrivanje svih zakonskih prava, što dovodi do implicitnog ograničavanja prava i nagomilavanja dugova prema davaocima usluga. To je u velikoj mjeri posljedica: (i) neefikasne raspodjele sredstava, uzrokovane prekomjernom i veoma fragmentiranom mrežom davalaca usluga i sistemom plaćanja davalaca, koji ne uspijeva obezbijediti stimulacije za poboljšanje efikasnosti i konsolidaciju na nivou davalaca usluga. Neefikasnosti u pružanju usluga su pojačane modelom rashoda koji stavlja naglasak na sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu na štetu preventivne i primarne.
Neefikasan organizacioni model i pružanje usluga
Tehnička procjena sistema zdravstvene zaštite u oba entiteta ukazuje na neprikladan omjer primarne, sekundarne i tercijarne zaštite i ustanova, nedostatak materijala i opreme, neravnomjerno poznavanje na dokazima zasnovanih protokola.
Bolničkih usluga nema ni previše, ni premalo. Čini se da je problem više u sastavu i kvalitetu usluga na bolničkom nivou, koji su, izgleda, slabi. Broj bolničkih kreveta se nešto smanjio s 3,7 na 3,3 na 1 000 stanovnika, što je jedan od najnižih omjera u Jugoistočnoj Evropi, polovina prosjeka za EU zemlje i tri puta manje od prosjeka za ECA regiju. Međutim, i prosjek prijema u bolnicu, i stopa iskorištenosti bolničkih kreveta su relativno niske u iznosu od 72 na 1 000, odnosno 62 procenta. Problem je u tome da je decentralizacija dovela do prevelike fragmentacije rezultirajući duplikacijom u pružanju usluga i nepostojanjem ekonomije obima.
Nizak kvalitet usluga koje se pružaju na nivou primarne zdravstvene zaštite i nedostatak koordinacije zdravstvenih profesionalaca rezultira time da se prevelik broj slučajeva upućuje na više nivoe zaštite i da se liječe po nepotrebno velikim troškovima. Pored toga, osnovne zdravstvene usluge se i dalje pružaju na osnovu dobi, pola ili bolesti u subspecijalističkim dispanzerima, što nije najefektivniji način korištenja raspoloživih resursa. BiH je izvršila pilot testiranje u velikom obimu modela porodične medicine. Taj se model pokazao prihvatljivim kako za profesionalce na nivou primarne zdravstvene zaštite, tako i za stanovništvo i daje značajna poboljšanja u smislu efikasnosti i kvaliteta.
Ograničen institucionalni kapacitet i institucionalna fragmentacija
Dejtonski mirovni sporazum (DPA) navodi da je nadležnost za organizaciju financiranje i pružanje usluga zdravstvene zaštite treba biti u potpunosti dana entitetima. U Federaciji je nadležnost za zdravstvene usluge dalje decentralizirana do nivoa kantona. Svaki kanton ima svoje Ministarstvo zdravstva, Zavod za javno zdravstvo i Fond za zdravstveno osiguranje. Pored toga, Distrikt Brčko, formiran 2000.g., ima obavezu organizacije, financiranja i pružanja zdravstvene zaštite.
Ključne zdravstvene institucije, nespremne za promjenu, su u velikoj mjeri nastavile funkcionirati na isti način kao i prije rata, dok su se administrativna struktura i upravljački okvir značajno promijenili. Istovremeno, novoformirane institucije nemaju kapacitet za efektivno djelovanje.
Na nivou politike, kapacitet brojnih (13) Ministarstava zdravstva i Fondova za zdravstveno osiguranje za utvrđivanje strateških ciljeva, formulaciju političkih opcija i njihovu kasniju implementaciju, ostaje ograničen. Fragmentacija i posljedična duplikacija su pogoršane time što uloge i odgovornosti između različitih institucija u okviru datog entiteta ili kantona nisu dobro definirane.
Zbog velike fragmentacije, oba entiteta, a posebno Federacija, imaju malo udruživanje rizika. Brojnost Fondova za zdravstveno osiguranje (ukupno 13) onemogućava dovoljno udruživanje rizika. Pored toga, neprenosivost prava doprinosi ograničavanju pristupa. Značajan korak je bilo uspostavljanje Federalnog fonda solidarnosti u julu 2002.g. Aktivnosti Fonda, koje su u početku bile ograničene na financiranje potencijalno skupih tercijarnih i izabranih vertikalnih usluga, su se razvile i u pružanje podrške preventivnim uslugama, kao što je imunizacija.
Institucionalna fragmentacija čini glavno ograničenje za reformu zdravstvenog sistema, ostvarivanje ekonomije obima i razvoj ključnih regulatornih i upravljačkih funkcija za zdravstveni sektor. Rješavanje tih pitanja je od ključnog značaja na putu zemlje u Evropu.
Nejednak pristup zdravstvenoj zaštiti. Iako je namjera shema za zdravstveno osiguranje obezbjeđenje univerzalnog obuhvata i pristupa zdravstvenim uslugama, velika nezaposlenost, veliki neformalni sektor, utaja poreza rezultiraju velikom opterećenošću formalnog sektora doprinosima dok značajan dio stanovništva ostaje neobuhvaćen. Procjena siromaštva (2003.g) je našla da 17 procenata stanovništva u FBiH i 35 procenata u RS nije obuhvaćeno sistemom zdravstvenog osiguranja. U oba entitete, udio stanovništva koje nije obuhvaćeno zdravstvenim osiguranjem je najveći u grupi s najnižim prihodom.
Obzirom da zakonska prava iz javno financiranog zdravstvenog osiguranja značajno prevazilaze raspoloživa sredstva, mnogi ljudi ne mogu ostvariti nivo javno financirane zdravstvene zaštite koja je predviđena zakonom. Kao rezultat, mnogi koji si to mogu priuštiti, traže zdravstvenu zaštitu u privatnom sektoru, pokušavaju ostvariti pristup u javnim ustanovama putem neformalnih plaćanja ili jednostavno ne traže zdravstvenu zaštitu. Procjena siromaštva je takođe našla da potreba za značajnim plaćanjima iz vlastitog džepa može predstavljati značajnu barijeru pristupu zdravstvenim uslugama.
Neprenosivost prava na zdravstvenu zaštitu je stvorila značajne probleme s pristupom za ljude koji su osigurani u jednom entitetu ili kantonu, a rade u drugom. Iako su usvojeni među-entitetski i među-kantonalni aranžmani za rješavanje ovog pitanja, za sada nisu implementirani zbog nepostojanja administrativnih i financijskih aranžmana.
Državna strategija
Strategija smanjenja siromaštva (PRSP) daje sveukupnu viziju sektora i osnovnih ciljeva reformi. Država uviđa da postoji potreba za agresivnim radom na restrukturiranju sektora/organizacije u cilju osiguranja efektivnijeg korištenja resursa i poboljšanja transparentnosti i odgovornosti pri korištenju sredstava. Čini se da se značajno poboljšanje zdravlja, poboljšanje pružanja usluga i financijske uštede mogu ostvariti radom na tri glavna polja: (i) rekonfiguracija sistema pružanja zdravstvene zaštite, smanjenjem neefikasnosti i poboljšanjem kvaliteta pružanja zaštite i unaprjeđenjem javnog zdravstva; (ii) reforma financiranja zdravstva; i (iii) izgradnja institucionalnog kapaciteta.
To su složeni zadaci, naročito u kontekstu karakteriziranom institucionalnom fragmentacijom, postojanjem moćnih interesnih grupa i ograničenjem kapaciteta na mnogim nivoima. Stoga su bitni selektivnosti i pridavanje posebne pažnje političkoj ekonomiji predloženih reformi. Izgradnja kapaciteta i razvoj sistema za politički dijalog su ključni uslovi za dalju doradu definicije strategije i olakšanje njene implementacije.
Dok su neke zemlje pokrenule svoje reforme sa sekundarnog nivoa, BiH je izabrala da počne reforme s nivoa primarne zdravstvene zaštite. Vlada želi izgraditi solidnu osnovu za prvi nivo zbrinjavanja, koji se potom može koristiti kao ´vratar´ za skuplju sekundarnu zdravstvenu zaštitu, ako se podrži prikladnim financijskim stimulacijama. Kada se uspostavi razumno jaka osnova primarne zdravstvene zaštite, manje je vjerovatno da će restrukturiranje sekundarne zdravstvene zaštite naići na protivljenje od strane pacijenata. Model zdravstvene zaštite u bivšoj Jugoslaviji je poticao prekomjernu specijalizaciju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti dajući primat specijalistima u odnosu na ljekare opće prakse. Također je davao primat bolničkom sektoru u odnosu na primarnu zdravstvenu zaštitu. Taj sistem ne omogućava koordinirano zbrinjavanje, ne podržava odgovarajuće odnose između različitih nivoa zbrinjavanja i nije u stanju da obradi većinu slučajeva na relativno jeftinijem nivou primarne zdravstvene zaštite. Prekomjerno korištenje specijalističkog zbrinjavanja i skupe dijagnostike su osnovni faktori velikih troškova.
Cilj restrukturiranja sistema obezbjeđenja primarne zdravstvene zaštite, kojeg Vlada provodi, je obrada 80 procenata slučajeva na primarnom nivou. Ovaj se cilj može ostvariti zbog tri razloga: (i) kako stanovništvo bude sticalo više povjerenja u kvalitetniji sistem primarne zdravstvene zaštite, manja je vjerovatnoća da će ljudi sami odlaziti na više nivoe, posebno ako prikladne financijske stimulacije budu podržale ojačan sistem primarne zdravstvene zaštite (davaoci usluga primarne zdravstvene zaštite postaju ´vratari´), (ii) ljekari primarne zdravstvene zaštite će biti bolje opremljeni za postavljanje rane dijagnoze omogućavajući rano liječenje lakših slučajeva oboljenja, što će rezultirati smanjenjem troškova liječenja i (iii) poboljšan tehnički kapacitet ljekara primarne zdravstvene zaštite, ako bude podržan adekvatnim financijskim stimulacijama (tj. prikladno strukturiranim sistemom plaćanja davalaca usluga).
U FBiH usvojena su i dva vrlo značajna dokumenta: „Strateški plan razvoja zdravstva u Federaciji Bosne i Hercegovine u periodu od 2008. do 2018. godine“, i „Strategija za razvoj primarne zdravstvene zaštite“. Oba dokumenta su dostupna na web-stranici Federalnog ministarstva zdravstva. Dokumenti predstavljaju strateški okvir daljeg djelovanja u sektoru zdravstva. Operacionalizaciju ciljeva značajno je pomogao Projekat jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) koji se tokom 2004 godine pripremao na osnovu iskustava Projekta Osnovno zdravstvo, uz pomoć Grant sredstava Vlade Japana, u okviru tadašnje Jedinice za implementaciju projekata PMU Federalnog ministarstva zdravstva.
Tokom pripremne faze Projekta definisani su dokumenti, u kojima su dati detalji u vezi Projekta i to:
• Dokument o procjeni projekta PAD (mart 2005)
• Priručnik za implementaciju projekta PIM ( novembar 2005)
• Ugovor o razvojnom kreditu ( septembar 2005)
• Federalni projektni ugovor ( septembar 2005)
Bosna i Hercegovina je osigurala kredit od Međunarodne agencije za razvoj (IDA) u okviru Ugovora o razvojnom kreditu, prema čijim će se odredbama i uvjetima kredit IDA rukovoditi i koji definira detalje projekta. Projekt se sufinancira kreditnim sredstvima Razvojne banke Vijeća Europe (CEB), lokalnim učešćem Vlade Federacije Bosne i Hercegovine i učešćem od 30% od strane kantonalnih vlada za građevinske radove za ambulante porodične medicine.
Koncept Projekta jačanja zdravstvenog sektora
Projekt jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) je peti projekt u Federaciji BiH usmjeren u zdravstveni sektor i ima suštinski reformski značaj. Projekt je usmjeren ka reformi primarne zdravstvene zaštite kroz uvođenje porodične medicine, edukaciji iz zdravstvenog menadžmenta i jačanju kapaciteta za prikupljanje i analizu podataka. Ovaj projekt bi trebao integrirati ključne preporuke dobivene kroz SITAP projekat, posebno one koje se odnose na zdravstvene usluge i nove mehanizme plaćanja zdravstvenih usluga, a takođe bi trebao doprinijeti implementaciji sektorskih prioriteta definiranih u Strategiji za borbu protiv siromaštva (PRSP-u), koji su definisali potrebu jačanja primarne zdravstvene zaštite širenjem modela porodične medicine, i potrebu reforme financiranja zdravstvenog sektora.
Cilj projekta je unapređenje efikasnosti zdravstvenog sistema putem restrukturiranja i jačanja primarne zdravstvene zaštite kroz razvoj porodične medicine i jačanje procesa donošenja politika putem razvoja i implementacije sistema monitoringa i ocjenjivanje učinka zdravstvenog sektora, kao i unapređenje kapaciteta za upravljanje zdravstvenim sektorom.
U kontekstu ovog cilja Projekt je strukturiran kroz tri ključne komponente :
1. Restrukturiranje primarne zdravstvene zaštite
2. Unapređenje kapaciteta za upravljanje zdravstvenim sektorom
3. Formulacija zdravstvene politike
Projekat se koordinira i implementira od strane Federalnog ministarstva zdravstva kroz Sektor za realizaciju projekata.
Decentraliziran zdravstveni sistem u FBiH i podjela nadležnosti između Federalnog ministarstva zdravstva i kantonalnih ministarstava zdravstva zahtijevali su, da se na kantonalnom nivou, uspostave grupe za podršku ovom Projektu, koje čine po jedan predstavnik kantonalnog ministarstva zdravstva, zavoda za javno zdravstvo i zavoda za zdravstveno osiguranje, u cilju što kvalitetnije implementacije i koordinacije projektnih aktivnosti. Obzirom da je primarna zdravstvena zaštita u nadležnosti kantona, bilo je neophodno i da Federalno ministarstvo zdravstva sa kantonalnim ministarstvima zdravstva, zavodima za zdravstveno osiguranje i zavodima za javno zdravstvo i domovima zdravlja, potpiše i pismo namjere u cilju efikasnije provedbe Projekta. Međutim zbog pravila Svjetske banke da se vladinim službenicima ne mogu isplaćivati honorari, niti isti mogu sklapati konsultantske ugovore vezane za angažman na Projektu, učešće i doprinos ovih grupa za podršku je vrlo individualan i zavisi od lične odgovornosti svakog člana unutar grupa za podršku. Tako, menadžment tima značajno ovisi od ažurnosti kantonalnih vlasti i prihvatanja koncepta Projekta.
Okvir za monitoring rezultata Projekta
Za procjenu napretka ostvarenog u okviru Projekta u pripremnoj fazi dogovoreni su indikatori ishoda u odnosu na specifične projektne razvojne ciljeve i indikatori rezultata za svaku komponentu i kao takvi definisani su u PAD dokumentu. Ovi indikatori su, u međuvremenu revidirani i usaglašeni sa predstavnicima, tj. članovima grupa za podršku Projektu, predstavnicima Zavoda za javno zdravstvo FBiH, Federalnog ministarstva zdravstva i Svjetske banke i odnose se na:
• Poboljšanje pristupa kvalitetnijoj zdravstvenoj zaštiti u cijeloj Federaciji BiH i jačanje efikasnosti zdravstvenog sistema uvođenjem porodične medicine
• Jačanje procesa kreiranja politike putem razvoja i implementacije sistema monitoringa i ocjenjivanja učinka sektora
Također se prate i indikatori rezultata za svaku komponentu od kojih su posebno značajni:
• Broj domova zdravlja koji su u potpunosti uveli porodičnu medicinu
• Procent registriranog stanovništva kod timova porodične medicine
• Broj ugovora zasnovanih na učinku potpisanih sa davaocima zdravstvenih usluga
• Broj menadžera iz domova zdravlja i bolnica koji su usvojili upravljačke vještine
• Broj osoblja u zavodima zdravstvenog osiguranja educiranih za praćenje novih mehanizama plaćanja davalaca usluga
• Uspostavljen sistem pregleda indikatora zdravstvenog stanja u cijelom sektoru
• Unaprijeđena suradnja javnog i privatnog sektora
• Održani godišnji stručni skupovi o zdravstvenoj politici sa svim relevantnim subjektima.
Projektni zadaci po komponentama (103 KB)
Opći rezultati po komponentama (138 KB)
Izvještaj o napretku projekta (525 KB)
_________________________________________________________________________________________________
NASTAVAK PROJEKTA: Projekt jačanja zdravstvenog sektora - dodatno finansiranje
Na temelju članka 40. stavak 5. Zakona o dugu zaduživanju i jamstvima u Federaciji Bosne i Hercegovina (“Službene novine Federacije BiH“, br. 66/07 i 44/10), Parlament Federacije Bosne i Hercegovine, na sjednici Zastupničkog doma održanoj 13. jula 2011. godine i na sjednici Doma naroda održanoj 28. jula 2011. godine donio je Odluku o prihvaćanju zaduženja po sporazumu o finansiranju između Bosne i Hercegovine i Međunarodne asocijacije za razvoj (IDA) za realiziranje Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) - dodatno finansiranje.
Sredstva kredita iz ove Odluke koristit će se za finansiranje Projekta jačanja zdravstvenog sektora. Cilj Projekta je jačanje zdravstvenog sektora putem restrukturiranja i jačanja primarne zdravstvene zaštite uvođenjem porodične medicine, kao i jačanje procesa donošenja politike putem razvoja i provođenja sistema nadzora i procjene učinka zdravstvenog sektora.
PROGRAM RADA ZA 2012. GODINU (106 KB) PROGRAM RADA ZA 2013. GODINU (68,5 KB) PROGRAM RADA ZA 2014. GODINU (376 KB)